PMB ITS-Kesehatan ICMe Jombang

Formulir Pendaftaran

Isilah data-data berikut ini dengan lengkap untuk memudahkan proses Pendaftaran Online.

Identitas Pendaftar

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tinggi Badan

Berat Badan

Jenis Kelamin

Agama

NISN

NIK

Nomor Handphone

Program Studi Pilihan

Alamat

Nama Jalan

Dusun

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Kabupaten/Kota

Asal Sekolah SMA/MA/SMK

Nama Sekolah

Jurusan

NPSN

Alamat Sekolah

Identitas Orang Tua

Nama Ayah/Wali

Nomor Handphone Ayah/Wali

Alamat Ayah/Wali

Nama Ibu

Nomor Handphone Ibu

Alamat Ibu

Data Lampiran

Upload Scan KTP/NISN/KK

Upload Pas Foto Resmi

Pastikan Anda Memasukkan Data yang Benar

Setelah mengisi data-data berikut, kami akan segera menghubungi Anda untuk melakukan verifikasi data.